Si usted llegó aquí con un Search Engine podría usted

decirnos cuál utilizó uno usted:                

 

Su nombre:  
Su no. de telefono de casa
Su no. de telefono de casa
Su no. telefono de fax
Su direccion de correo electronico
El nombre de la ciudad donde reside 
El estado donde reside
Su codigo postal
Tiene seguro actualmente
Compañia de Seguro actual (no el Agente)

Cuanto tiempo ha tenido su
cobertura de seguro alli

En donde reside ? 
Ha tenido cobertura de seguro con menos de
30 dias de lapso?
No    
   
   

Informacion del Vehiculo
(Enumere por favor todos los vehiculos en la casa)

Vehiculo 1 ( El Año, marca y modelo )

Tiene bolsas de aire ?

Tiene frenos antiderrapantes?

Tiene alarma

El tipo de uso de su vehiculo ? (seleccione uno)


(Si no tiene ningun vehiculo adicional – pase a la siguiente informacion del programa piloto)


Vehiculo 2 ( El Año, marca y modelo )

Tiene bolsas de aire ?

Tiene frenos antiderrapantes?

Tiene alarma


El tipo de uso de su vehiculo ? (seleccione uno)  


(Si no tiene ningun vehiculo adicional – pase a la siguiente informacion del programa piloto)


Vehiculo 3  ( El Año, marca y modelo )

Tiene bolsas de aire ?

Tiene frenos antiderrapantes?

Tiene alarma

El tipo de uso de su vehiculo ? (seleccione uno)  

(Si no tiene ningun vehiculo adicional – pase a la siguiente informacion del programa piloto)

Vehiculo 4 ( El año, marca y modelo)

Tiene bolsas de aire ?

Tiene frenos antiderrapantes?

Tiene alarma

El tipo de uso de su vehiculo ? (seleccione uno)  

Informacion del los manejantes adicionales  
Por favor enumere todos los manejantes adicionales que tiene licensia ( la informacion es apta hasta 4 manejantes adicionales)

Manejante No. 1: Fecha de Nacimiento:
Casado?
Que vehiculo es el que ud. maneja (1,2,3,4)?

Tiene multas o accidentes en los ultimos 3 años , por favor describa aqui, (por ejemplo el dia, la fecha , ciudad donde ocurrio, y si ud. fue culpable o no?).


Ha tenido ud. su licensia suspendida?

(Si no tiene mas manejantes por favor pase a la siguiente informacion del programa piloto)


Manejante No. 2: Fecha de Nacimiento:
Casado?
Que vehiculo es el que ud. maneja (1,2,3,4)?

Tiene multas o accidentes en los ultimos 3 años , por favor describa aqui, (por ejemplo el dia, la fecha , ciudad donde ocurrio, y si ud. fue culpable o no?).


Ha tenido ud. su licensia suspendida?

(Si no tiene mas manejantes por favor pase a la siguiente informacion del programa piloto)


Majenante No. 3 Fecha de Nacimiento:
Casado?..
Que vehiculo es el que ud. maneja (1,2,3,4)?

Tiene multas o accidentes en los ultimos 3 años , por favor describa aqui, (por ejemplo el dia, la fecha , ciudad donde ocurrio, y si ud. fue culpable o no?).


Ha tenido ud. su licensia suspendida?

(Si no tiene mas manejantes por favor pase a la siguiente informacion del programa piloto)


Manejante No. 4: Fecha de Nacimiento:
Casado?..
Que vehiculo es el que ud. maneja (1,2,3,4)?

Tiene multas o accidentes en los ultimos 3 años , por favor describa aqui, (por ejemplo el dia, la fecha , ciudad donde ocurrio, y si ud. fue culpable o no?).


Ha tenido ud. su licensia suspendida?


Coberturas:  (Los limites que ud. quiere sean cotizados)

Coberturas de lesiones corporales a terceras personas
La cantidad a pagar a terceras personas por su parte en caso de accidente


Cobertura de Daños de propiedad a terceras personas
La cantidad a pagar a terceras personas por su parte en caso de accidente


Deducible en la Cobertura Comprensiva en su vehiculo
(En caso de daños a su vehiculo en caso de incendio, robo, vandalismo etc..)

Vehículo 1:
Vehículo 2:
Vehículo 3:
Vehículo 4:


Deducible en la Cobertura de Choque o Colision
Normalmente cubre daños ocasionados como resultado de un choque o volcamiento.

Vehículo 1:
Vehículo 2:
Vehículo 3:
Vehículo 4:


Comentarios o preguntas ? Por favor ingrese sus comentarios aqui:



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